针刺联合活血通络方治疗糖尿病视网膜病变临床研究

　　摘    要：目的：观察活血通络方联合针刺治疗糖尿病视网膜病变（DR）的临床疗效。方法：将82例DR患者按随机数字表法分为对照组与研究组各41例，对照组在常规疗法的基础上加上活血通络方治疗，研究组在对照组基础上加上针刺治疗，共治疗2个月。比较2组临床疗效及治疗前后视力水平、平均敏感度、黄斑厚度、微血管瘤、出血点数目及超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。结果：治疗后，研究组总有效率87.80%，明显高于对照组68.29%(P<0.05)。与同组治疗前比较，治疗后2组视力水平、平均敏感度及SOD水平均升高（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后视力水平、平均敏感度及SOD水平均较高（P<0.05）。与同组治疗前比较，治疗后2组黄斑厚度及MDA水平均降低（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后黄斑厚度及MDA水平均较低（P<0.05）。与同组治疗前比较，治疗后2组微血管瘤及出血点数目减少（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后微血管瘤及出血点数目较少（P<0.05）。结论：应用针刺联合活血通络方治疗DR患者，能够提高临床疗效，提高患者的视力水平，改善其眼底病变，提高抗氧化能力，预后良好。

　　关键词：糖尿病视网膜病变 活血通络方 针刺 视力 眼底病变 抗氧化

　　Clinical Study of Acupuncture Combined with Huoxue Tongluo Prescription for Diabetic Retinopathy

　　LI Neng LAI Jian DU Haiying

　　Abstract：Objective: To observe the clinical effect of Huoxue Tongluo prescription combined with acupuncture for diabetic retinopathy(DR). Methods:A total of 82 cases of DR patients were divided into the control group and the study group according to the random number table method, with 41 cases in each group. The control group was treated with routine therapy and Huoxue Tongluo prescription, and the study group was additionally treated with acupuncture based on the treatment of the control group. The treatment lasted for two months. Visual acuity,average sensitivity,macular thickness,microangioma, number of bleeding points, superoxide dismutase(SOD) and malondialdehyde(MDA) before and after treatment as well as clinical effects were compared between the two groups. Results:After treatment,the total effective rate was 87.80% in the study group,significantly higher than that of 68.29% in the control group(P<0.05). After treatment,the levels of visual acuity and SOD as well as average sensitivity in the two groups were increased when compared with those in the same group before treatment(P<0.05);and the above three indexes after treatment in the study group were higher than those in the control group(P<0.05). After treatment, macular thickness and MDA levels in the two groups were decreased when compared with those in the same group before treatment(P<0.05); and the above two indexes after treatment in the study group were lower than those in the control group(P<0.05). After treatment, microangioma and the number of bleeding points in the two groups were decreased when compared with those in the same group before treatment(P<0.05);and the above two indexes after treatment in the study group were lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion: The therapy of Huoxue Tongluo prescription combined with acupuncture for DR patients can improve clinical effects,visual acuity and antioxidant capacity,and relieve lesions of ocular fundus with a good prognosis.

　　Keyword：Diabetic retinopathy; Huoxue Tongluo prescription; Acupuncture; Visual acuity; Lesions of ocular fundus; Antioxidant;

　　糖尿病（DM）作为一种慢性代谢性疾病，其发生微血管或大血管并发症患者的直接医疗费用为无并发症患者的10倍以上。DM并发症的治疗已成为我国当前的重难点攻克问题[1]。糖尿病视网膜病变（DR）是DM中最严重以及最多见的一种微血管并发症，增殖期DR患者视力会发生明显不可逆的受损，极其不利于患者的生活[2]。西医主要通过控制血糖、血压、血脂等方式预防DR的发生发展，但通过对高血糖、高血压病和高血脂等基础疾病的控制，患者并不能显著获益，尚需寻找更加有效的药物[3]。中医在预防、延缓DR发生发展中已逐步显示出优势。DR病机在于络脉瘀阻，气血运行不畅，久致目窍失养[4-5]。活血通络方有活血通络的效果，针刺有疏通经络、调和阴阳之效。因此，笔者采用针刺联合活血通络方治疗DR，并观察其临床疗效，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 诊断标准

　　参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[6]中的诊断标准。临床表现为视力下降、视物模糊等，眼底血管造影检查可见微血管瘤、视网膜出血以及静脉串珠样改变。

　　1.2 辨证标准

　　参考《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[7]中气阴两虚、瘀血阻络证型的辨证标准。主症：双眼视力降低，目干、畏光；次症：手足心热，头晕耳鸣，苔白脉涩。具备主症1项以上以及次症至少1项即可确诊。

　　1.3 纳入标准

　　①符合以上诊断及辨证标准；②参与本研究之前3个月内血糖控制良好，空腹血糖≤8 mmol/L、糖负荷后2 h血糖≤10 mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%；③参与本研究之前3个月内尚未服用任何治疗DR的有关药物；④患者治疗依从性较强；⑤患者自愿参与本研究且同意并签署本研究所拟定的知情同意书。

　　1.4 排除标准

　　①合并其他眼科疾病（例如青光眼、白内障、葡萄膜炎等）患者；②参与本研究前6个月内接受过眼部手术患者；③伴随有心、肝、肾等系统严重疾病者；④对本研究所使用药物无法耐受或者过敏体质者；⑤同时参与其他临床研究者。

　　1.5 一般资料

　　选取2018年11月—2019年11月杭州市中医院收治的82例单眼发病DR患者，按随机数字表法等比例分为对照组与研究组各41例。对照组男17例，女24例；年龄45～70岁，平均（59.11±8.92）岁；DM病程4～19年，平均（15.04±3.41）年；DR病程0.8～10年，平均（6.86±2.28）年。研究组男20例，女21例；年龄48～72岁，平均（60.03±9.15）岁；DM病程3～21年，平均（15.39±3.62）年；DR病程0.9～11年，平均（7.12±2.47）年。2 组性别、年龄、DM病程、DR病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　2 治疗方法

　　2 组均予以DM健康宣教、控制饮食、口服西药等常规疗法治疗，确保血糖、血压以及血脂等维持稳定，使患者空腹血糖控制在≤8 mmol/L，糖负荷后2 h血糖控制在≤10 mmol/L范围内，合并高血压病患者则予以常规降压治疗，尽可能避免不良事件的发生。

　　2.1 对照组

　　给予活血通络方治疗。处方：熟地黄、太子参各15 g，当归、赤芍、川芎、鸡血藤、丝瓜络、路路通、女贞子各10 g，红花、炒枳壳各6 g。上药水煎取汁200 mL，分2次服用，每天1剂。

　　2.2 研究组

　　在对照组基础上予以针刺治疗。采用眼周针刺法进行，取穴睛明、承泣、攒竹、丝竹空、瞳子髎及太阳穴作为主穴，合谷、太冲、肾俞、肝俞、足三里穴作为配穴，针灸针选择华佗牌毫针，规格：0.35 mm×25 mm。患者取坐位，在针刺前首先采用75%乙醇棉球对患者穴位皮肤进行消毒，对于眼周主穴，垂直缓缓进针0.5～1寸，针感以向眼部传导为宜，平补平泻；然后取侧卧位，采用补法针刺配穴，直刺0.5～0.8寸，所有的穴位留置30min后取出。每天1次，以10 d为1个疗程。

　　2组均治疗2个月。

　　3 观察指标与统计学方法

　　3.1 观察指标

　　①比较2组临床疗效。②采用国际标准视力表测定2组治疗前后视力，采用Humphery750i视野计测定2组治疗前后平均敏感度。③采用光学相干断层扫描技术测定2组治疗前后黄斑厚度。④采用眼底荧光血管造影的方法检测2组治疗前后微血管瘤与出血点数目。向患者眼部静脉快速注入荧光素钠，循环至眼底血管中，利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察、拍摄眼底血循环过程，统计微血管瘤（边界清楚、光滑的红色或者暗红色斑点）与出血点数目。⑤采用比色法检测2组治疗前后超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。

　　3.2 统计学方法

　　选用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以描述，行t检验；计数资料以百分比（%）描述，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　4 疗效标准与治疗结果

　　4.1 疗效标准

　　参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定。治愈：患者血管渗漏、黄斑水肿、出血斑等症状消失不见，视力提高>3行；显效：患者血管渗漏、黄斑水肿、出血斑等症状显著改善，视力提升2行；有效：患者血管渗漏、黄斑水肿、出血斑等症状改善，视力提升1行；无效：患者血管渗漏、黄斑水肿、出血斑等症状未得到改善，视力未改善。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

　　4.2 2组临床疗效比较

　　见表1。治疗后，研究组总有效率87.80%，明显高于对照组68.29%(P<0.05）。

　　表1 2组临床疗效比较

　　4.3 2组治疗前后视力水平及平均敏感度比较

　　见表2。与同组治疗前比较，治疗后2组视力水平、平均敏感度升高（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后视力水平、平均敏感度较高（P<0.05）。

　　表2 2组治疗前后视力水平及平均敏感度比较

　　4.4 2组治疗前后黄斑厚度比较

　　见表3。与同组治疗前比较，治疗后2组黄斑厚度均降低（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后黄斑厚度较低（P<0.05）。

　　表3 2组治疗前后黄斑厚度比较

　　4.5 2组治疗前后微血管瘤及出血点数目比较

　　见表4。与同组治疗前比较，治疗后2组微血管瘤及出血点数目减少（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组治疗后微血管瘤及出血点数目较少（P<0.05）。

　　表4 2组治疗前后微血管瘤及出血点数目比较

　　4.6 2组治疗前后SOD、MDA水平比较

　　见表5。与同组治疗前比较，治疗后2组SOD水平升高（P<0.05),MDA水平降低（P<0.05）；与对照组治疗后比较，研究组SOD水平较高（P<0.05),MDA水平较低（P<0.05）。

　　表5 2组治疗前后SOD、MDA水平比较

　　4.7 不良反应

　　治疗期间，研究组未出现任何不适，对照组出现1例轻度胃部不适，症状自行消失。2组患者血、尿以及肝肾功能常规均未出现明显异常。

　　5 讨论

　　DR属于一种严重的DM并发症，病理表现为眼底微血管发生变化，临床上主要体现为视物模糊、视力下降等退行性视力损伤，长期有可能会导致永久性视力丧失[9]。现代医学认为DR发生主要与视网膜上与之对应的细胞凋亡以及视网膜相关的组织纤维增生等相关[10]。目前普遍认为DR的发病机制主要为糖尿病性视网膜的氧自由基来源于高血糖状态下线粒体呼吸链电子传递障碍和细胞还原型辅酶Ⅱ（NADPH）氧化酶的异常激活，导致氧自由基生成增多，从而诱导视网膜内皮细胞以及周细胞凋亡，最终造成视网膜损害[11]。西医治疗DR多以眼底激光治疗或者玻璃体切割手术为主，主要是针对患者高血糖、高血压病以及高血脂等基础性疾病进行干预治疗，且尚无特效药[12]。

　　DR属于中医学视瞻昏渺、萤星满目、云雾移睛、暴盲等范畴，该病在消渴病的基础上发展而来，主要病机为阴津耗伤、燥热血瘀，而致使络脉瘀阻，气血逆行，消渴日久，目失濡养，以致目盲[13]。人体禀赋不足，加上后天调养失宜，肝肾阴虚，气血不足，阴虚则燥热内生，热邪灼炼血液，久致瘀血阻滞，气机失调，不能上荣于目，最终导致DR发生。活血通络方中熟地黄、太子参、当归益气滋阴养血，使脉充血行，共为主药。赤芍行血散瘀，女贞子养血益阴，一散一补，互助其效；川芎为血中气药，可活血行气，其辛散可直达巅顶；鸡血藤养血活血，红花活血化瘀，通络开闭，5药共为辅药。佐以炒枳壳调理气机；丝瓜络味甘、性平，路路通味苦、性平，两者常合用，可增其通经活络之效[14]。此外，活血通络方中的药物对扩张血管，加快血流和增加血流量有明显作用，同时还可以抑制纤维组织增生，改善血液流变性异常，消除微循环障碍，进一步纠正DR患者的糖、脂代谢，预防或者减轻全身微血管并发症发生[15]。针刺疗法治疗DR也颇有疗效，被广泛使用[16]。针对该疾病，本研究针刺以眼部附近睛明穴、承泣穴、攒竹穴、丝竹空、瞳子髎以及太阳穴为主穴，通过针刺，可直接刺激确保经气直达病灶位置，以行气明目、活血通络，促进气血运行，祛除外邪，起到疏通眼底血络的作用，进而加快局部微循环血液灌注，属于“近治作用、标本之法”[17]。另外在针刺的过程中，考虑到眼部的特殊性，故不可采用提插捻转的方法，应该确保选穴与针刺的准确性，尽量确保动作轻柔且精准。而对于配穴的选择，通过针刺合谷穴，能够起到促进头部血运的功效，从而疏通经络；针刺太冲穴则可引血归脾，起到活血化瘀的作用，以行气活血，调节机体；针刺肾俞能够滋阴补肾；针刺肝俞能够行气止痛；针刺足三里，则可补气养血、通经活络，实现对其机体的调节，属于“远治作用”[18]。通过近治与远治的有效结合，可实现对患者临床症状的有效改善，从而明显提高治疗效果。

　　本研究结果显示，研究组总有效率显著高于对照组，表明活血通络方联合针刺治疗DR疗效显著。研究组视力水平以及平均敏感度显著高于对照组，表明活血通络方联合针刺治疗能够显著提高DR患者视力水平。研究组微血管瘤及出血点数目少于对照组，黄斑厚度及MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，表明活血通络方联合针刺治疗更能改善患者眼底病变，降低活性氧水平。可见，中医对DR虽无完全根治的方法，但其在改善患者眼底病理病变，提高患者视力，延缓DR发生发展方面有明显优势。

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